Surat Pernyataan

Penulis : nusrapost.com September 13, 2022 0

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................

Usia : ……………………………………………..................

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................

Alamat : ……………………………………………..................

Nomor Telepon : ……………………………………………..................

Email : ……………………………………………..................

Menyatakan:

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara 

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun

1945;

b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah 

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang 

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari 

anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun 

pada saat mendaftar;

d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon 

presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan 

perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan 

calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam 

jangka waktu 5 (lima) tahun;

e) Bersedia bekerja penuh waktu;

f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, 

dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila 

terpilih;

g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara 

Pemilu;

h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau 

badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa 

keanggotaan apabila terpilih, dan ) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan 

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu 

Kecamatan ………..…. **). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini 

tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat pernyataan

(……………………………………)